Pathologies

Nous allons passer ici en revue les différentes atteintes de cette merveille de précision qu’est la pompe cardiaque.

Dotée de neurones (environ 40000) lui permettant de réfléchir, de ressentir et ce souvenir, directement connectée au cerveau à travers un réseau nerveux, cette pompe aux 4 cavités dispose de ses propres batteries, de clapet anti retour, et d’un réseau artériel disposé en couronne. Chacun de ces paramètres est susceptible de tomber en panne, nous allons survoler ici ces dysfonctionnements et plus particulièrement ceux qui peuvent être directement causés par le stress.

    INSUFFISANCE CARDIAQUE

    Toute atteinte cardiaque, non ou insuffisamment traitée, aboutit à une insuffisance cardiaque. Il en existe deux types. La première altère la contraction du cœur (le coeur a du mal à se vider), la seconde touche la relaxation du cœur (il a du mal à se remplir). Le principal paramètre qui évalue la fonction contractile du coeur s’appelle la fraction d’éjection. Elle correspond au pourcentage de volume sanguin éjecté par le coeur à chaque battement. La fraction d’éjection normale est de 60%. Autrement dit, chaque battement cardiaque propulse 60% du volume sanguin contenu dans le ventricule gauche. En moyenne, le ventricule gauche contient 100 ml de sang. À chaque battement ce sont donc 60 ml de sang qui partent dans la circulation sanguine. Si le coeur se fatigue, la fraction d’éjection baisse. Le coeur compense alors, de façon à maintenir un débit constant. Ainsi, lorsque la fraction d’éjection chute à 30% pour maintenir un volume éjecté à 60 ml, le ventricule gauche se dilate pour atteindre 200 ml de volume. En effet, 30% de 200 ml font bien 60 ml. Un coeur fatigué est donc un coeur qui se dilate pour compenser.

     

    Concernant la circulation sanguine, il existe deux systèmes parallèles. La circulation systémique (dite à haute pression) qui propulse le sang oxygéné dans tout l’organisme et la circulation pulmonaire (dite à basse pression) qui est chargée d’oxygéner le sang appauvri en ce précieux élément. Le coeur est une simple pompe. Si la pompe dysfonctionne, le sang non pompé s’accumule en amont.

    • Pour le coeur droit, en amont, nous avons le foie (véritable éponge), le cou, les cuisses et les jambes. C’est là que le sang s’accumule, augmentant alors la pression dans les veines. Le sang c’est du plasma (de l’eau), des protéines et des globules rouges et des plaquettes. Quand la pression hydrostatique augmente dans les veines, celles-ci se dilatent (veines du cou) et deviennent poreuses au plasma. L’eau sort alors des veines entrainant un œdème des jambes. L’œdème d’origine cardiaque a une particularité : on dit qu’il prend le godet. Cela veut dire que, lorsque l’on appuie sur l’œdème, le doigt s’enfonce dans la peau laissant une marque qui se comble en quelques secondes. Le foie, quant à lui, augmente de volume et devient douloureux. Voilà donc les symptômes de l’insuffisance cardiaque droite.
    • Quand le coeur gauche pompe insuffisamment, le sang s’accumule lui aussi en amont. Or, qu’y a t’il en amont du coeur gauche ? Les poumons ! La pression du sang augmentant dans les capillaires pulmonaires, le plasma sort dans les alvéoles pulmonaires. Les alvéoles pulmonaires sont les réceptacles de l’oxygène dans nos poumons et c’est via ces alvéoles que l’oxygène passe alors dans le sang. Dans l’insuffisance cardiaque gauche, c’est donc l’inverse qui se produit. Ça n’est plus l’oxygène qui pénètre le sang à travers les capillaires, mais le plasma qui sort des capillaires dans les alvéoles. Quel est le problème ? Remplies d’eau, les alvéoles empêchent l’oxygène d’atteindre le sang ! Le patient se sent alors essoufflé. En auscultant les poumons, le médecin entend ce que l’on appelle des crépitants. Ils sont appelés ainsi car ils ressemblent au bruit que l’on fait en marchant dans la neige.

    La première étape consiste à traiter les symptômes, à faire baisser la pression en éliminant le trop plein d’eau grâce aux diurétiques. La deuxième étape consiste à traiter la cause. 

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    Comment traiter l’insuffisance cardiaque ?

    La cardiologie est une spécialité passionnante, notamment parce que le fonctionnement du cœur et le mécanisme des maladies cardiaques sont bien connus. Ce n’est pas le cas de toutes les spécialités. Nous comprenons le coeur. Et comme nous le comprenons, nous arrivons à le traiter efficacement.

    La première étape consiste à traiter les symptômes, à faire baisser la pression en éliminant le trop plein d’eau grâce aux diurétiques. La deuxième étape consiste à traiter la cause. 

    Si on arrive après la bataille, ou si on ne trouve pas de cause, il faut aider le coeur. Notre riposte est graduée. Nous commençons par des médicaments que nous ajoutons progressivement. Si cela ne suffit pas, nous pouvons dans certains cas aider le coeur au moyen d’un Pace-Maker particulier. En effet, bien souvent, quand le coeur se fatigue il tend à se désynchroniser. Ainsi, au lieu de se contracter en même temps, les deux ventricules se contractent l’un après l’autre, perdant ainsi une efficacité contractile. Le Pace-Maker biventriculaire (doté d’une sonde dans le ventricule droit et d’une sonde dans le ventricule gauche) permet de resynchroniser les deux ventricules. Si ça ne suffit pas ou si les deux ventricules ne sont pas désynchronisés, nous pouvons assister le coeur avec un coeur artificiel, ou bien proposer en dernière extrémité une transplantation cardiaque. C’est une progression dans la mise en oeuvre du traitement. Nous commençons simplement pour soigner, en cas d’inefficacité de façon de plus en plus complexe.

    Un aparté sur l’OAP, l’œdème aigu du poumon. C’est une poussée d’insuffisance cardiaque aiguë du ventricule gauche. La pression monte comme la marée au Mont Saint Michel (Le Couesnon dans sa folie a mis le Mont en Normandie), à la vitesse d’un cheval au galop. Les alvéoles pulmonaires se remplissent de plasma (l’eau du sang), empêchant l’oxygène de rentrer dans le sang. Le patient s’asphyxie véritablement. C’est la panique ! Il s’agit d’une réelle urgence. Il faut faire baisser la pression. Au sens propre comme au figuré. On utilise alors de la trinitrine, un dérivé de la nitroglycérine, qui entraîne une dilatation des veines, faisant ainsi chuter la pression. Quand la pression chute, le plasma réintègre les vaisseaux sanguins, comme le jusant, la mer se retire découvrant l’estran. On respire alors. On associe aussi les diurétiques pour évacuer le trop plein d’eau, mais c’est la baisse de pression qu’il faut initier en urgence.

    HYPERTENSION ARTÉRIELLE

    Lhypertension artérielle traduit une augmentation de pression sanguine dans les artères. Cela correspond aux deux chiffres énoncés par le médecin lors de la prise de tension. Le premier chiffre correspond à la pression quand le coeur se contracte, le deuxième quand le coeur se relâche. 12 millions de personnes sont concernés en France, et nombreux sont ceux qui signorent. Or, lhypertension artérielle (HTA) cause des ravages. Elle est qualifiée de tueur silencieux. Silencieux car très souvent elle est asymptomatique, le patient ne la soupçonne même pas. Tueur car elle provoque, une atteinte des artères coronaires (pouvant aller jusqu’à linfarctus du myocarde), un épaississement du muscle cardiaque, de la fibrillation auriculaire, de linsuffisance cardiaque, des complications de la grossesse (éclampsie), des artérites périphériques, des anévrismes (dilatation) aortiques, des atteintes cérébrales (encéphalopathie, accident vasculaire ischémique ou hémorragique, démence vasculaire), de linsuffisance rénale chronique.

    Retrouvez mon interview sur l’hypertension artérielle au micro de Philippe Robichon sur Beur FM le 21 janvier 2021

    Notre principal problématique consiste à traiter une maladie sans symptôme pour éviter au patient davoir peut-être un jour une complication dans un avenir plus ou moins lointain. Cela fait beaucoup de si. Pourquoi prendre un médicament alors que je vais bien ? Cest ce quun patient sur deux se pose comme question, puisquau bout dun an la moitié des patients traités pour une HTA arrête leur traitement. À nous, médecins, d’éduquer, dexpliquer, de convaincre nos patients du bien fondé de se traiter. Pour mémoire au cabinet le premier chiffre se devra d’être inférieur à 14 (cmHg), le deuxième à 9 (cmHg).

    Pour moi, les causes d’hypertension artérielle sont au nombre de 4 :

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    La première, celle que l’on appelle exogène est liée à la consommation de médicaments ou de toxiques qui induit une élévation des chiffres tensionnels. Pêlemêle, citons la réglisse, l’antésite, le Pacific (pastis sans alcool), les corticoïdes, les traitements hormonaux, certains antidépresseurs, l’EPO, les antiparkinsoniens, les AINS (anti-inflammatoires non stéroïdes), la cocaïne et les amphétamines. La suppression du toxique ou le remplacement du traitement permet en général de normaliser la pression artérielle. Un mot sur le sel, déjà évoqué là, pourvoyeur d’hypertension artérielle.

     

    La seconde cause, c’est l’hypertension artérielle secondaire. Secondaire à une cause, glandulaire ou vasculaire. Il s’agit soit d’un problème de thyroïde, soit d’un problème de surrénales, soit d’un problème de rein, adénome de Conn, hyperplasie bilatérale des surrénales, phéochromocytome pour ne citer que quelques noms barbares. Le traitement de la cause suffit normalement à guérir l’HTA. Les rétrécissements des artères de rein induisent des tensions hautes. Enfin dans les causes secondaires, impossible de s’affranchir de ce fléau des apnées du sommeil, qui doit être évoqué devant toute apparition d’HTA ou majoration des chiffres tensionnels chez un patient jusque-là bien contrôlé par le traitement. Car en cas de syndrome des apnées obstructives du sommeil, vous ne pourrez pas contrôler la pression artérielle si vous ne traitez pas les apnées.

     

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    La troisième cause, la plus fréquente, lhypertension artérielle dite essentielle. Elle est liée au vieillissement. En vieillissant les artères deviennent moins souples, plus rigides, entrainant laugmentation de la pression sanguine. Ici lunique solution est la prise quotidienne dun ou de plusieurs médicaments. Il ne sagit pas comme pour une angine de prendre 10 jours de traitements et lon est guéri. On part sur des années et des années de traitement. Lassociation de plusieurs traitements est plus efficace. En effet plusieurs mécanismes régulent la tension, si lon en musèle un, les autres vont compenser et redoubler deffort, en tapant sur plusieurs de ces mécanismes à la fois, on assure un meilleur contrôle. Quatre familles sont maintenant recommandées en première intention, les inhibiteurs du système rétine angiotensine (IEC et ARA2), les inhibiteurs calciques, les thiazidiques. Dautres sont utilisés en 2e intention (bêta-bloquants, centraux, alpha bloquants, antialdostérone). Comprenez bien que nous ne traitons pas des chiffres, mais des patients, avec des symptômes ou non et une évaluation dun risque cardiovasculaire. Les médicaments utilisés ont tous prouvé leur efficacité sur la diminution des complications énumérées dans le premier paragraphe de cet article. Tous à lexception dun, qui a la vertu de faire baisser les chiffres de tension, sans en faire baisser le risque. Ainsi il rassure faussement patients et médecins, la tension se normalise mais le patient nest pour autant pas protégé. Je ne comprends toujours pas pourquoi ce traitement est prescrit, remboursé, vendu et produit. Probablement pour ses vertus (faussement) apaisante. Cest à mon sens le type parfait du parfait médicament inutile.

    Ultime cause, celle qui nous intéresse le plus sur ce site, lhypertension artérielle que jappelle émotionnelle. Celle qui fait que votre tension explose lorsque vous consultez votre médecin. Dailleurs le diagnostic dHTA ne se fait pas sur une seule mesure à la va vite au cabinet. Il convient de prendre le temps de réfléchir. Jai ainsi vu une patiente sous traitement depuis 4 ans, initié en plein deuil de sa mère quelle avait accompagnée nuit et jour pendant 1 mois. La poussée de tension était contextuelle, elle naurait eu besoin que de quelques mois de traitement et encore. Tout le problème est que dès lors que lon vous colle l’étiquette dhypertendu, cest une condamnation à vie, il ny aura pas de révision du procès. Il marrive pourtant de le faire. Je teste quand jai un doute sur la pertinence du traitement. Nous le diminuons puis si cela se passe bien nous larrêtons en surveillant étroitement. Ainsi plusieurs de mes patients ont pu se passer dun traitement dont ils navaient plus besoin. Le stress aigu favorise les pics de tensions et le stress chronique une élévation permanente. La gestion de ces stress permet une normalisation de la pression artérielle. En cas de pic de stress, la cohérence cardiaque obtient dexcellent résultat en lissant les pointes émotionnelles.

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    Ainsi si vous êtes traité pour une hypertension artérielle, il convient de sassurer de labsence de causes secondaires ou toxiques, toujours bien penser à évoquer les apnées du sommeil, et sinterroger sur une possible participation du stress que vous apprendrez à gérer à travers cette tribune.

    Je vous invite aussi à lire l’article de Sylvia Vaismain dans Femme Actuelle pour savoir comment équilibrer votre tension artérielle.

    SOUFFLE AU COEUR ET VALVULOPATHIE

    Le souffle au coeur entendu à lauscultation traduit simplement des turbulences au niveau de l’écoulement du flux sanguin. Il y a deux grandes familles de souffle : les souffles organiques qui traduisent une lésion dorganes et les souffles fonctionnels qui sont des souffles virtuels.

    Commençons par les souffles organiques. Soit il sagit dun problème de paroi, celle qui sépare les deux ventricules lun de lautre ou les deux oreillettes lune de lautre. Soit il sagit dun problème de valves ; les valves étant ces clapets anti-retour qui font que le sang circule toujours dans le même sens et ne revient pas en arrière. Il en existe une entre oreillette droite et ventricule droit (valve tricuspide), une entre oreillette gauche et ventricule gauche (valve mitrale dont la forme rappelle une mitre d’évêque) et une à la sortie de chacun des ventricules, pulmonaire à droite, aortique à gauche. Le problème de paroi est un simple trou dans cette paroi. On peut naître avec ce trou, on entendra alors le souffle majoritairement dans lenfance, et le souffle aura tendance à disparaitre si le trou (la communication) se referme, ou à augmenter s’il saggrave. Ce trou peut apparaître compliquant alors un infarctus bruyamment. La paroi nest plus irriguée par le sang. Elle meurt, se nécrose et se perce. Cest une complication extrêmement grave car le trou est souvent volumineux. Alors, la seule planche de salut c’est la chirurgie en urgence. Le sang passant dune cavité à une autre par un raccourci inhabituel crée des turbulences que lon entend à lauscultation cardiaque.

    Le problème de valves, intéresse une ou plusieurs dentre elles. Elles peuvent se rétrécir, créant un obstacle à l’écoulement du flux sanguin, générant là aussi des turbulences. Elles peuvent se mettre à fuir, occasionnant un défaut d’étanchéité, le sang revient sur ses pas, produisant là aussi des turbulences. Suivant le type de valves, et le type danomalie, les caractéristiques du souffle seront différentes. Capables de poser des diagnostics à loreille, nos maîtres étaient des stars du stéthoscope. Nous avons perdu cette science de lauscultation au profit de l’échographie cardiaque qui est devenue le stéthoscope du XXIe siècle. L’échographie permet aussi d’évaluer la sévérité de la fuite et son retentissement sur le muscle cardiaque. Chacune des 4 valves peut donc se mettre à fuir ou se rétrécir. Les mécanismes des fuites sont nombreux, retenons linfection responsable de destruction de valves, la dilatation de lanneau sur lequel sinsère la valve et le prolapsus. Pour les rétrécissements deux principales causes, la dégénérescence liée à l’âge qui voit les valves se calcifié, et lautre qui a disparu de nos contrées, le rhumatisme articulaire aigu (RAA). Il sagit dune infection à streptocoque insuffisamment traitée qui induit une inflammation des tissus conjonctifs qui touche aussi les valves cardiaques. Un ancien adage nous apprend que le RAA lèche les articulations mais mord le coeur. La solution quand la sévérité de la valvulopathie retentit sur le coeur, consiste à réparer ou remplacer la valve malade. Soit par une intervention chirurgicale à coeur ouvert, soit par une intervention structurelle en passant comme pour une coronarographie par les artères du corps, sans ouvrir la poitrine (sans fendre la paillasse comme on le dit entre nous). Il existe aussi des malformations, comme la bicuspidie aortique dont l’évolution au fil des ans se fait soit vers une fuite, soit vers un rétrécissement aortique, parfois les deux, possiblement associés à une dilatation de laorte. Là encore, la solution est chirurgicale. Les principaux symptômes sont la dyspnée, et langor (douleur thoracique), les palpitations, puis les malaises. Ces valvulopathies sexpriment à travers tous les maux/mots du coeur. Point important, une fois la valve réparée ou changée, le patient est considéré comme complètement guéri. Pour mémoire, il existe deux types de valves, les biologiques, le plus souvent en péricarde de cheval (le péricarde étant un sac dans lequel le coeur est contenu) et les mécaniques, réalisées dans un alliage de métal qui impose la prise danticoagulants au long cours afin d’éviter la formation de caillot.

     

    Toute sensation de fausses notes dans votre poitrine doit vous faire consulter un cardiologue afin de procéder à un bilan adapté et exhaustif.

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    Après ce survol des souffles organiques, passons aux souffles fonctionnels qui ont probablement permis à des wagons dappelés de se faire réformer pour des prunes. En effet, quand notre coeur se contracte de façon trop tonique, sous leffet de ladrénaline, de l’émotion, de la fièvre, dune déshydratation ou au contraire dune hyperhydratation, il peut créer des turbulences sanguines audibles à lauscultation. Le coeur est normal, sain. Le patient nest pas cardiaque, nest pas diminué. Ce souffle fonctionnel est sans conséquence, il est virtuel. Deux précisions, nous en aurons tous un, un jour ou lautre. Et ce souffle a la particularité de disparaitre comme il est venu. Un jour nous lentendons, le lendemain non. Un souffle organique lui, quand vous lavez, cest pour de bon. Il est bien plus stable que son cousin. Afin de confirmer le caractère fonctionnel dun souffle, nous ne pouvons nous affranchir d’une échographie cardiaque qui s’assurera de l’intégrité des parois et des valves.

    Cet examen détient la vérité et fera la part des choses. Et souvenez-vous, si vous avez un souffle fonctionnel, vous êtes juste normal, peut-être un peu stressé tout au plus.

     FIBRILLATION AURICULAIRE ET AUTRES ARYTHMIES

    Le coeur est une pompe qui fonctionne à l’électricité. Il dispose d’une batterie principale, assistée de batteries de secours en cas de défaillance. L’électricité qui circule dans le coeur peut se propager de cellule en cellule comme dans les oreillettes ou emprunter de véritables fils électriques, superbes autoroutes pour diffuser l’électricité plus rapidement encore vers les ventricules. Il arrive que cette électricité dysfonctionne. Nous l’avons vu dans le sujet consacré aux palpitations : le coeur, réglé à quelques millisecondes près comme un métronome, peut voir survenir quelques fausses notes dans sa partition. Parmi ces fausses notes, nous avons les extrasystoles. Il s’agit de battements prématurés, qui surviennent plus tôt que prévu. Ils peuvent naître au niveau des oreillettes, des ventricules ou entre les deux. Nous en faisons tous. Tous les jours, entre une et cent par jour. C’est normal. Au-delà de 5000 par 24h, ça ne l’est plus. Entre les deux, c’est laissé à l’appréciation de chacun, patient comme cardiologue, en fonction du ressenti. Au niveau des oreillettes, elles sont toujours bénignes, au niveau des ventricules, elles nécessitent un bilan pour en retrouver la cause. Parmi ces causes, le stress en est une, mais on ne peut l’incriminer qu’en étant certain qu’il n’y en ait pas d’autre.

    Vient ensuite la fibrillation auriculaire. Où l’anarchie et le chaos règnent en maître. Chaque fibre musculaire des oreillettes se contracte à son propre rythme pour son propre compte et très rapidement (environ 300 fois par minute), heureusement il existe une sorte de péage entre oreillettes et ventricules qui laisse passer un battement sur deux, permettant au coeur un rythme plus acceptable de 150 battements par minute environ. Cette arythmie complète par fibrillation auriculaire expose à deux risques. Laisser le coeur taper à 150 de fréquence cardiaque pendant plusieurs semaines (il arrive que certains patients ne s’aperçoivent pas de leur arythmie) entraîne un épuisement cardiaque. Ces contractions désordonnées favorisent la stagnation du sang dans des culs de sac cardiaques produisant des caillots. Si ces derniers partent dans la circulation sanguine, ils finissent par occasionner des dégâts en bouchant une artère de l’organisme. Ici le stress peut déclencher une crise, mais il existe un problème structurel sous-jacent. Le traitement en urgence consiste à ralentir le coeur et fluidifier le sang. Ensuite le traitement relève de différentes méthodes médicamenteuses ou interventionnelles. Nous avons deux attitudes thérapeutiques. Respecter l’arythmie et contrôler la fréquence cardiaque par des médicaments qui empêchent le coeur de trop accélérer. Faire cesser l’arythmie soit par des médicaments dits anti arythmiques soit par une ablation radiofréquence. Cette intervention consiste à faire monter une sonde en passant par la veine fémorale, de l’aine jusqu’au coeur. Ensuite on envoie des ondes radiofréquences à certains endroits clés à l’intérieur du coeur pour détruire les foyers de fibrillation. Quelle que soit l’attitude thérapeutique choisie, le risque de formation de caillot demeurant, il convient de poursuivre le traitement anticoagulant. Le flutter auriculaire est plus organisé que la fibrillation auriculaire mais il entraîne les mêmes conséquences. Les traitements sont similaires comme les attitudes thérapeutiques. L’électrocardiogramme permet de différencier les 2. 

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    Puis nous passons aux tachycardies jonctionnelles. Jonctionnelles car elles naissent à la jonction entre oreillettes et ventricules. Bénignes, elles sont surtout invalidantes car épuisantes. Un épisode par an est acceptable, mais quand vous en faites deux par mois, c’est insupportable. La durée de chaque crise peut varier d’une vingtaine de minutes à plusieurs heures. La cause en est un court-circuit, soit vous êtes né avec ce court-circuit, soit il apparaît vers la trentaine. Là aussi plusieurs traitements s’offrent à nous, des médicaments aux méthodes interventionnelles. Nous allons de l’abstention thérapeutique (qui n’est pas satisfaisante si nous ne répondons pas à la demande du patient), à la prise d’un comprimé en cas de crise pour la faire cesser (si tant est que la crise dure au moins une heure, le temps que le traitement soit efficace), au traitement quotidien pour diminuer la fréquence des crises, jusqu’à l’ablation radiofréquence ou la cryoablation du court circuit, sur le mode de la fibrillation auriculaire. Il s’agit d’une intervention qui nécessite 2-3 jours d’hospitalisation.

    Enfin, nous arrivons aux arythmies ventriculaires, lesquelles nécessitent un bilan approfondi afin d’optimiser la prise en charge forcément spécialisée. Cette arythmie ventriculaire peut être bénigne ou grave. Elle peut survenir sur coeur sain ou révéler un coeur malade. Elle peut être héréditaire, ou pas. Plus qu’un cardiologue, c’est un rythmologue (cardiologue sur-spécialisé dans les arythmies) qui devra impérativement se pencher sur le sujet. Là aussi, il existe des traitements médicamenteux ou interventionnels, parfois nous allons jusqu’à implanter un défibrillateur automatique sous la peau, afin de détecter et de faire cesser dès leur apparition certaines arythmies potentiellement graves. 

    Quoi qu’il en soit, toute sensation de fausses notes dans votre poitrine doit vous faire consulter un cardiologue afin de procéder à un bilan adapté et exhaustif. Le bilan minimum outre l’électrocardiogramme devra comporter une échographie du coeur (devenu le stéthoscope du XXIe siècle) et un holter ECG, petit appareil muni de 3 électrodes que vous porterez 24 heures sous les vêtements en totale discrétion, véritable mouchard qui enregistre votre rythme cardiaque à l’affût de la moindre anomalie.

     

    [ Comprendre ] Prendre soin de son coeur en plongée sous-marine

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